QU’EST-CE QUE LE MYÉLOME ?

Le myélome est une maladie cancéreuse provoquée par la multiplication incontrôlée de cellules présentes dans la moelle osseuse : les plasmocytes.

Ces cellules, qui font partie des globules blancs, ont pour fonction normale de fabriquer les anticorps, les immunoglobulines nécessaires aux défenses anti-infectieuses. Les immunoglobulines ont une structure symétrique composée de 2 chaînes longues ou lourdes et de 2 chaînes courtes ou légères. Chaque catégorie est désignée d’une lettre majuscule (IgA, IgD, IgE, IgG et IgM) en fonction du type de chaîne lourde (A,D,E,G ou M). Les chaînes légères sont de 2 types: kappa (k) et lambda (l) ; une immunoglobuline peut être nommée en fonction de la classe à laquelle appartiennent ses chaînes lourdes et légères (par ex. IgAl ). Dans l’organisme normal, il existe un large éventail d’immunoglobulines capables de nous défendre contre tous les agresseurs déjà rencontrés. Chez certain patients présentant  un myélome à chaîne légère ou dans les rares cas de myélome non secrétant, cette protéine monoclonale n’est pas retrouvée.

La moelle osseuse est la substance « spongieuse » que l’on retrouve au coeur des principaux os du corps, trois types de cellules sanguines y sont produites :

Les globules rouges : contiennent l’hémoglobine qui transporte l’oxygène.

Les plaquettes sanguines (ou thrombocytes) : s’agglutinent en cas de saignement et participent à la formation du caillot qui va stopper le saignement en cours.

Les globules blancs : ont une fonction de défense de l’organisme contre les corps étrangers et les microbes. Ils jouent un rôle important dans le fonctionnement de notre système immunitaire. Les neutrophiles nous défendent surtout contre les bactéries et les lymphocytes contre les virus. Les lymphocytes B, après avoir rencontré un intrus ( appelé antigène ) se transforment en plasmocytes.

Que se passe-t-il chez un patient atteint d’un myélome ?

Que se passe-t-il chez un patient atteint d’un myélome ?

En cas de myélome, un type de plasmocyte croît de manière incontrôlée, toutes les cellules qui se multiplient  forment un clone ou une famille de cellules immortelles, qui produisent une même immunoglobuline anormale appelée protéine monoclonale (M) ou paraprotéine et dès lors deux choses surviennent:

•     Un trop grand nombre de plasmocytes ( >10% ) de la moelle osseuse (chez les personnes saines, ils représentent 2 à 3% des cellules de la moelle osseuse). Ils peuvent «étouffer la production» d’autres types de cellules telles que les globules rouges et les plaquettes.

•     Une grande quantité d’immunoglobuline anormale (appelée M-Protein pour Monoclonal) avec disparition des immunoglobulines normales.

Les plasmocytes anormaux peuvent également perturber le mécanisme du renouvellement osseux : ils stimulent les cellules chargées de la destruction de l’os (les ostéoclastes) et freinent l’activité des cellules responsables de la fabrication de l’os nouveau (les ostéoblastes). Cela entraîne une fragilisation progressive des os, avec des lacunes visibles sur les radios et un risque accru de fractures. Les atteintes osseuses sont donc très fréquentes dans le myélome.

Quels sont les symptômes du myélome ?

Le stade précoce du myélome ne présente souvent aucun symptôme.

En cas de symptômes ceux-ci peuvent être vagues et ressembler aux symptômes d’autres maladies. Les symptômes les plus courants peuvent être :

•     les douleurs osseuses (telle une fracture) : les lésions ostéolytiques affaiblissent les os, entraînant des fractures ou l’écrasement d’une vertèbre ou tassement vertébral. Près de 70 % des patients atteints d’un myélome consultent un médecin en raison d’une douleur. Tous les os peuvent être atteints.

•     la fatigue/faiblesse/pâleur : le nombre croissant de cellules myélomateuses peut ralentir la production de globules rouges dans la moelle osseuse, menant ainsi à l’anémie. Celle-ci peut aussi être une conséquence des traitements ou encore d’une diminution de la fonction rénale.

•     l’hyperviscosité sanguine est le fait qu’une grande quantité de protéines anormales rend le sang moins fluide. Les symptômes de l’hyperviscosité sont variables : vertiges, céphalées, confusion, vue trouble, difficulté à respirer, oppression dans la poitrine, somnolence et dans certains cas graves le coma.

•     les infections récurrentes et sévères : à cause de la baisse de production de certains globules blancs et de la réduction des immunoglobulines normales.

•     l’hypercalcémie est accompagnée de divers symptômes dont la perte d’appétit, la fatigue, la faiblesse musculaire, l’agitation, la difficulté de concentration, la confusion, la constipation, l’augmentation de la soif, les mictions plus fréquentes, les nausées, les vomissements et la déshydratation.

•     l’insuffisance rénale  : peut être détectée uniquement à la prise de sang sans être associée à aucun symptôme. Elle peut aussi se manifester par une prise de poids, des œdèmes, une diminution de la quantité d’urine, des difficultés à se concentrer ou encore une fatigue, une confusion. Les patients avec un myélome sont plus à risque de développer une altération de la fonction rénale, c’est pourquoi votre médecin vous recommandera de bien vous hydrater et de ne pas prendre d’anti-inflammatoire. Les injections de produits de contraste peuvent également être contre indiquées lors de la réalisation de scanner.

Les os

Les cellules myélomateuses induisent la production de substances qui favorisent une destruction anormale de l’os. D’abord, les cellules se regroupent pour former des masses dans la moelle osseuse susceptibles de perturber la structure normale de l’os environnant. Ensuite les cellules myélomateuses secrètent des substances qui interfèrent avec les processus normaux de réparations et de croissance osseuse. Le plus souvent, les os affectés sont le rachis, le bassin et la cage thoracique. La destruction de l’os peut provoquer une élévation du taux de calcium dans le sang ou ‘hypercalcémie’, qui peut constituer un problème grave si elle n’est pas immédiatement traitée de façon appropriée.

Le sang

Le nombre croissant de cellules myélomateuses peut interférer avec la production de toutes les cellules sanguines. Une réduction du nombre de globules blancs peut augmenter le risque d’infections tandis qu’une réduction de ‘globules rouges’ peut produire une ‘anémie’. Une réduction des ‘plaquettes’ peut empêcher le processus normal de la coagulation sanguine. En outre des taux élevés de protéines M et de ‘chaînes légères’ (fragments de molécules d’ immunoglobuline, aussi appelées “protéines de Bence Jones”) supplantent les immunoglobulines qui fonctionnent normalement et provoquent une “hyperviscosité” du sang qui produit des symptômes supplémentaires.

Les reins

Un excès de chaines légères qui passent dans les urines, une hypercalcémie, une déshydratation peuvent abimer les reins et les empêcher de filtrer le sang correctement. L’hypercalcémie entraine un dérèglement des reins qui n’arrivent plus à concentrer les urines, ce qui peut entrainer une déshydrataion.

Le myélome est-il fréquent?

Le myélome multiple est le deuxième cancer du sang le plus répandu, après le lymphome non hodgkinien, et représente environ 1% de tous les cancers. L’incidence en Belgique est de 5 nouveaux patients par tranche de 100.000 habitants soit environ 700 personnes annuellement. Sa prévalence (c’est-à-dire, le nombre de cas rapportés à un moment particulier) varie selon le sexe, l’âge ou l’origine ethnique. Le myélome multiple affecte plus d’hommes que de femmes, se diagnostique plus fréquemment à un âge avancé (entre 60 et 75 ans) et touche deux fois plus la population noire que la population blanche.

Quelle est la cause du myélome ?

À ce jour, aucune cause n’a été identifiée pour le myélome. La recherche suggère un lien potentiel avec le déclin du système immunitaire, certaines professions, l’exposition à certains produits chimiques ou l’exposition aux rayonnements ionisants. Il n’existe cependant aucun lien concluant et, dans la plupart des cas, le myélome multiple apparaît chez des personnes qui ne présentent aucun facteur de risque. Le myélome multiple pourrait être le résultat de plusieurs facteurs agissant simultanément. Même s’il y a présence de changements génétiques dans les cellules myélomateuses, il n’existe aucune preuve à l’heure actuelle pour dire que le myélome est une maladie héréditaire. Son apparition chez plus d’un membre au sein d’une même famille est rare mais possible. (Une étude génétique est en cours sur plus de 200 familles françaises et belges.)Le Myélome n’est ni contagieux ni transmissible.

Les stades du myélome

Le myélome est classifié selon les résultats des tests de diagnostic ; lorsqu’un stade est attribué, il correspond à l’étendue de la maladie. La détermination du stade et la classification sont utiles pour déterminer les options thérapeutiques.

Paraprotéine de signification indéterminée

L’immunoglobuline monoclonale peu abondante (le pic doit être inférieur à 3000 mg/dl) avec moins de 10% de plasmocytes dans la moelle et sans aucun symptôme et/ou dommage organique qui peuvent lui être attribués. Il s’agit d’une situation fréquente d’autant plus si l’on est âgé ( 3% chez les plus de 70 ans). C’est un état prérequis à l’apparition d’un myélome mais non obligatoire : le risque d’évoluer vers un véritable myélome est estimé à 1% par an surtout si le taux de la paraprotéine est > à 15 g/l ou qu’il s’agit d’une IgA. Cette anomalie biologique doit donc être surveillée dans le temps.

Plasmocytome isolé

Situation rare d’une lésion souvent  osseuse unique sans évidence d’anomalie de la moelle osseuse, elle se traite différemment, souvent par radiothérapie.

Myélome asymptomatique

Ce diagnostic est posé s’il y a une paraprotéine dosée à plus de 30 g/l et/ou plus de 10 % des plasmocytes dans la moelle sans évidence de dommage organique : pas d’anémie, pas de lésion osseuse, pas d’hypercalcémie ou d’insuffisance rénale.

Myélome actif ou symptomatique

En plus de la protéine anormale et des plasmocytes dans la moelle, il y a des dommages à différents organes comme les os et les reins.

Détermination du stade

Le processus de détermination du stade du myélome est essentiel pour la mise en place d’un traitement efficace. Le système le plus utilisé est la classification de Durie et Salmon, qui distingue trois stades du myélome :

Stade I : asymptomatique, faible masse tumorale.

Stade II : intermédiaire.

Stade III : actif, forte masse tumorale.

Le premier stade correspond à une maladie asymptomatique, avec un pic monoclonal peu élevé et l’absence de lésions osseuses. Les stades II et III se rapportent à la présence de symptômes biologiques (anémie, hypercalcémie) et d’un pic monoclonal élevé et/ou de lésions osseuses. Ces stades réflètent ou estiment la masse tumorale ou l’ampleur de la maladie.

Plus la masse tumorale est importante et plus la maladie peut être considérée comme évolutive et donc nécessitant d’être traitée. Mais d’autres facteurs de gravité entrent en ligne de compte.

C’est le cas en particulier du taux de β2-microglobuline. Produite par les plasmocytes, cette protéine est un marqueur de l’activité de la maladie. Plus son taux est élevé, plus le myélome présente un caractère évolutif.

L’albumine est une autre protéine avec une valeur pronostique. À l’état sain, l’albumine est la principale protéine retrouvée dans le sang. En cas de  myélome, les hormones (ou cytokines) produites par cette tumeur (majoritairement l’interleukine 6) inhibent la production d’albumine dans le foie de sorte que le taux sanguin diminue.

L’albumine et la ß2M, peuvent facilement être mésurées dans un simple bilan sanguin et sont intégrées dans une nouvelle classification (International Staging System, ISS). Dans cette classification, trois groupes sont ainsi définis avec différentes médianes de survie (sur la base des traitements classiques).

L’existence d’anomalies acquises au cours de la maladie au niveau de certains chromosomes est aussi un facteur pronostique important.

Le fonctionnement des reins est également un élément important: de nombreux médicaments utilisés pour traiter le myélome sont en effet éliminés par les reins. Si la fonction rénale est altérée, le traitement sera plus compliqué.

En cours de traitement

Vous serez vu régulièrement et pourrez décrire des symptômes qui vous inquiètent ; n’hésitez pas à insister sur certains qui peuvent sembler anodins tels que la perte progressive de la sensibilité de pieds ou des mains qui traduisent le début de la polynévrite et qui justifieront l’adaptation de votre traitement.

En dehors de contacts avec vos soignants, vous devez prévenir absolument et rapidement en cas de température ou de saignement, des mesures urgentes de traitement doivent être appliquées.

A la fin du traitement

On refait le bilan basé sur la recherche de la protéine anormale dans le sang et les urines, l’analyse de la moelle osseuse, l’examen en résonnance magnétique des os, éventuellement un Pet Scan et les rx. Ces examens définiront l’importance de la rémission qui peut être complète. Plus la rémission est complète plus elle risque d’être longue.

Après le traitement

Votre médecin définira un rythme de suivi selon votre situation personnelle, celui-ci sera surtout basé sur des analyses sanguines et urinaires. Mais il est important que vous le consultiez en dehors des visites programmées pour des symptômes qui vous inquiètent, surtout la température et des douleurs.

Les traitements du Myélome

Le myélome est une maladie qui se soigne et qui réagit le plus souvent bien à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Le but du traitement sera d’obtenir la réponse la plus forte possible de la maladie, ce qui augmentera les chances de la rémission la plus longue et l’allongement de la durée de vie. Mais, même si on observe la disparition complète de la maladie (disparition de la protéine anormale dans le sang et les urines, normalisation de l’examen de la moelle), le myélome peut réapparaitre, c’est ce qu’on appelle une rechute. Actuellement, les scientifiques considèrent que le myélome reste une maladie incurable et doit être considéré comme une maladie chronique avec des phases d’évolutions et de rémissions. Incontestablement, les progrès obtenus par les nouveaux médicaments et les nouvelles stratégies thérapeutiques permettent d’allonger les périodes de rémission et la durée de vie des patients. Les autres buts des traitements sont de soulager durablement les douleurs et les autres signes de la maladie et de maintenir une bonne qualité de vie aussi longtemps que possible.

Cortisone et dérivés

Il s’agit d’une forme synthétique d’une hormone qui est sécrétée par nos glandes surrénales. Ils sont connus sous les noms prednisone, methylprednisolone ou dexaméthasone. Ils sont disponibles sous formes orale ou intraveineuse.

En cas de myélome, ils sont quasi toujours associés à d’autres traitements, ce sont de remarquables antidouleurs et constituent le traitement d’urgence de la maladie.

Ces médicaments peuvent être responsables de changements d’humeur avec nervosité et insomnie, de prise de poids avec gonflement du visage, d’irritation gastrique; ils favorisent le diabète, l’hypertension artérielle, la perte musculaire et osseuse (ostéoporose) et les infections.

Lors d’un traitement par corticoïdes, il faut limiter la prise de sel et de sucres.  Les corticoïdes se prennent plûtot le matin et au moment d’un repas ; en cas de douleurs d’estomac un traitement «antiacide» vous sera prescrit.

Chimiothérapies classiques

Il s’agit de médicaments administrés par voie orale ou intraveineuse pour tuer les cellules cancéreuses.

La molécule la plus utilisée est le melphalan ( Alkéran®) par voie orale depuis les années 1970 et par voie intraveineuse à forte dose en cas de greffe. La toxicité de ce traitement est surtout sanguine et lorsqu’utilisée par voie orale, elle est en général très bien supportée (peu de troubles de la digestion, pas de perte de cheveux). D’autres drogues de chimiothérapie parfois utilisé : endoxan (Cyclofosfamide®), sels de Platine, doxorubicine (Adriamycine®) et ses dérivés liposomiaux (Caelyx®), ....

Chimiothérapie à hautes doses et autogreffe

Une chimiothérapie à dose élevée, le melphalan à haute dose, détruit plus de cellules du myélome que les traitements traditionnels mais au prix d’une perte prolongée du fonctionnement de la moelle osseuse normale (appelée aplasie médullaire). Pour limiter cette aplasie, on injecte au patient des cellules souches qui ont été récoltées préalablement.

Pratiquement, au cours du début du traitement du myélome, on mobilise les cellules souches sanguines (Il s’agit des cellules situées dans la moelle osseuse et qui sont à l’origine de toutes les cellules sanguines (globules rouges, globules blancs et plaquettes) par 4 à 5 jours de facteur de croissance (Neupogen - Granocyte-G-CSF). On peut ensuite collecter ces cellules souches par cytaphérèse qui est un procédé de séparation des différentes cellules du sang pour ne garder que les cellules souches qui seront alors conservées jusqu’à leur utilisation. Une séance de cytaphérèse dure environ 4 heures et se pratique soit en ambulatoire ou lors d’une courte hospitalisation.

Comme il s’agit des propres cellules du patient, on appelle le procédé de transplantation autogreffe et il n’y a pas de problèmes de compatibilité ni de recherche de donneur.

Après la première phase de traitement du myélome dite d’induction, qui permet de corriger les principaux symptômes de la maladie, la chimiothérapie à haute dose avec l’autogreffe des cellules souches a pour but d’amplifier la réponse déjà obtenue et de tendre vers la disparition complète de la maladie.

La chimiothérapie à haute dose est très toxique : infection, troubles digestifs pouvant mener à la perte totale d’appétit, aphtes et diarrhées, saignements, perte de cheveux. Pour limiter ces risques et les contrer, cette procédure nécessite une hospitalisation en milieu stérile d’environ 3 semaines. L’administration du Melphalan est rapide (1 heure) suivie 48 h plus tard de l’infusion des cellules souches par simple transfusion. La récupération d’une fabrication suffisante de cellules sanguines prend plus ou moins 15 jours.

Cette procédure prend plus au moins 10 à 15 jours, elle est finalement peu dangereuse (1 à 2 % de décès) pour autant que l’on l’applique à des patients de moins de 65 – 70 ans et avec de bonnes fonctions cardiaques et pulmonaires.

Plusieurs traitements intensifs peuvent être faits chez un même patient soit d’affilée si le résultat du premier traitement n’est pas suffisant (transplantation en tandem) soit lors d’une évolution ultérieure de la maladie.

.Figures 2. ‘Greffes de cellules souches’.

1. Prélèvement

Dans le cadre d’une greffe de cellule souche, des cellules souches hématopoïétiques (CSH) sont prélevées chez le patient atteint de myélome après l’administration de facteurs de croissance avec ou sans chimiothérapie, ou chez un donneur.

2. Chimiothérapie à haute dose

Les cellules sont traitées en laboratoire, congelées et stockées en vue de leur utilisation ultérieure. Le patient reçoit la chimiothérapie à haute dose.

3. Perfusion

Les cellules souches sont ensuite décongelées et réintroduites chez le patient par perfusion.

Les cellules souches greffées commencent à produire des

nouvelles cellules sanguines .

Transplantation allogénique

Les cellules transplantées proviennent d’une autre personne appelée donneur compatible. Ce donneur est soit issu de la famille (frère ou sœur exclusivement) et alors il est appelé donneur familial ou ce donneur n’est pas un membre de la famille et alors appalé donneur non apparanté. Pour être donneur, il faut une bonne compatibilité tissulaire (ce qu’on appelé la compatibilité HLA). Ce type de transplantation est associé à plus de risques : surtout d’infection et de ce qu’on appelle la réaction de la greffe contre l’hôte, à savoir que les tissus du patient sont attaqués par les cellules immunitaires du donneur. La préparation à cette greffe a surtout pour but de préparer le corps du receveur à tolérer les cellules transplantées.

Par ablation ou « complète » – de fortes doses d’un traitement chimiothérapeutique sont administrées pour préparer la moelle osseuse avant la greffe, ce qui détruit les cellules de la moelle osseuse du patient.

« Mini » ou non-myéloablative – avant la greffe, un traitement chimiothérapeutique en dose modérée est administré comme régime de conditionnement. Ce traitement ne détruit pas les cellules de la moelle osseuse du patient mais entraîne plutôt une immunosuppression suffisante pour assurer la croissance des cellules du donneur dans la moelle osseuse du patient.

Thalidomide

Appelé anciennement Softénon lorsqu’il était utilisé comme somnifère et contre les nausées de la grossesse. Il a été abandonné après avoir été impliqué dans de très graves malformations des bébés : malformations des membres. Depuis 1998 il est reconnu comme efficace contre le myélome sans doute en contrecarrant la circulation nourricière des cellules myélomateuses (appelé effet antiangiogénique). On considère aussi le thalidomide et ses dérivés comme «immunomodulateurs». Il peut maintenant être utilisé chez les patients souffrant de myélome mais sous condition stricte, à savoir la certitude de ne pas avoir de grossesse en cours de traitement ( pour l’homme aussi qui doit certifier avoir des rapports sexuels protégés avec une femme en âge d’avoir des enfants). Un document légal doit être signé par le patient traité par thalidomide. Le thalidomide agit par des voies multiples : il inhibite la formation de la formation de nouveaux vaisseaux, il interrompt le contact entre le plasmocyte et son environnement indispensable à sa survie, il diminue la sécrétion de certaines substances indispensables à la croissance des cellules malades et il stimule l’immunité contre la tumeur.

Outre le risque de malformations fœtales, le thalidomide entraîne :

•     de la somnolence, raison de sa prise le soir.

•     une neuropathie périphérique à savoir la perte progressive de la sensibilité des pieds et des mains , avec une apparition de picotement, cet état est peu réversible et peut nécessiter l’arrêt de ce traitement.

•     un risque de thrombose (phlébite), raison de son association avec au moins de l’aspirine ou héparine.

Le thalidomide se présente sous forme de gélule de 50 mg , la dose est de 1 à 4 comprimés par jour. Ce traitement n’est pas disponible chez votre pharmacien et vous sera délivré à l’hôpital pour les raisons de sécurité évoquées auparavant.

Revlimid

Dérivé du thalidomide IMID, plus puissant, mais sans le risque de polynévrite.

Il est potentiellement toxique pour le bébé et sa délivrance est soumise aux mêmes conditions que celles du thalidomide.

Il est administré en comprimés dosés de 5 à 25 mg par jour souvent 3 semaines sur 4 et en association avec la dexaméthasone.

Ses effets secondaires sont surtout :

•     toxicité sanguine avec risque d’infection.

•     risque de thrombose veineuse et embolie pulmonaire.

•           fatigue.

Velcade

Appartient à une nouvelle classe de chimiothérapie appelée «inhibiteurs du protéasome», c’est-à-dire qu’il perturbe la commande des cellules malades ce qui entraîne leur mort.

Le Velcade est administré par injection intraveineuse rapide ou sous-cutanée.

Ses effets secondaires principaux sont :

•     neuropathie périphérique avec surtout douleurs des jambes et des mains en plus de la perte de sensibilité. Cette polynévrite justifie l’adaptation de la dose voire l’arrêt du traitement mais elle est généralement réversible en quelques mois.

•     baisse du taux de plaquettes mais souvent sans conséquence.

•     zona justifiant une prévention : Aciclovir ou Zovirax.

•     diarrhée ou inconfort digestif.

Bendamustine

Traitement pour les patients qui ne sont pas éligibles pour une transplantation de cellules souches autologues et qui ont une neuropathie clinique au moment du diagnostic, excluant le traitement contenant de la thalidomide ou le bortézomib.

S’administre par voie intraveineuse, souvent 2 jours de suite d’un cycle de 28 jours.

Exerce une toxicité aussi sur les bonnes cellules sanguines : risque d’infection surtout, ne provoque pas de polynévrite ce qui en fait un gros avantage pour les patients souffrant déjà de ce problème.

A venir

Toute une série de nouveaux médicaments sont dans les phases ultimes de développement avant leur reconnaissance et mise à disposition de tous les patients. Ces médicaments peuvent être utilisés dans des études cliniques.

•     Autres inhibiteurs de protéasome.

•     Pomalidomide : dérivé du thalidomide.

•     Elotuzumab : anticorps monoclonal ciblant spécifiquement les cellules malades.

•     Masatinib : inhibiteur enzymatique c.-à-d. bloqueur des réactions chimiques nécessaires au développement des cellules

•     inhibiteurs des histones déacétylase : Panobinostat, Vorinostat,..

Liens utiles

www.myeloma.org  (International Myeloma Foudation)

www.cancer.be  (La Fondation Contre le Cancer)

www.af3m.org (Association Française des Malades du Myélome Multiple)

My Day (Teva) (Un guide dans le combat contre le cancer)

Quels sont les tests pour le diagnostic

Analyse sanguine.

Le diagnostic du myélome multiple est souvent évoqué sur des examens réalisés à partir d’un prélèvement de sang. Le principal d’entre eux, appelé l’electrophorèse des protéines sériques, vise à analyser les protéines présentes dans le sang. L’examen permet de déterminer s’il existe une immunoglobuline monoclonale (formant un pic bien identifiable d’où le terme souvent utilisé de «pic monoclonal»). Des analyses complémentaires servent alors à déterminer de quelle immunoglobuline il s’agit précisément et à la quantifier. L’électrophorèse est également pratiquée sur les urines, une partie de l’immunoglobuline monoclonale y étant fréquemment détectable ; on l’appelle protéine de Bence-Jones ou chaînes légères. La prise de sang permet de déterminer le degré d’anémie, de rechercher une thrombopénie, d’évaluer la fonction des reins et de mesurer le taux de calcium, paramètres nécessaires à votre prise en charge.

Analyse osseuse.

Les radiographies des os peuvent montrer des changements de la structure osseuse et/ou la présence de trous (lésions ostéolytiques). On radiographie habituellement le crâne, la colonne vertébrale, les humérus, les côtes, le bassin et les fémurs. D’autres techniques d’imagerie peuvent être utilisées, comme l’imagerie par résonance magnétique ( IRM ), la tomodensitométrie (CT-SCAN) ou la tomographie par émission de positrons (PET-SCAN), elles sont plus sensibles que les radiographies standards, elles permettent en outre de constater d’éventuelles conséquences de la maladie sur d’autres organes comme la moelle épinière.

Les images suivantes montrent: à gauche en Résonance Magnétique Nucléaire les lésions myélomateuses apparaissent en blanc, une de celle-ci comprime la moelle épinière et à droite les mêmes lésions vues au CT Scanner où les lésions myélomateuses apparaissent comme des trous dans la vertèbre.

Analyse de la moelle osseuse

Des échantillons de moelle osseuse doivent être prélevés pour déterminer le nombre de plasmocytes. Il existe deux techniques de prélèvement de la moelle osseuse. Dans les deux cas, la moelle est habituellement prélevée dans le bassin ou dans le sternum ( par aspiration seulement ).

Prélèvement de la moelle osseuse : Une aiguille est utilisée pour prélever un échantillon du liquide de la moelle osseuse. En plus d’examiner l’échantillon au microscope, on peut procéder à l’étude de cytogénétique (analyse des chromosomes) des plasmocytes . Les examens cytogénétiques permettent d’analyser les différentes anomalies présentent dans les chromosomes des plasmocytes malins. Ces analyses permettent de mieux évaluer le pronostic et dans certain cas d’orienter le traitement.

Biopsie de la moelle osseuse : Une aiguille à biopsie est insérée dans un os et, grâce à un mouvement de rotation, un petit échantillon de tissu osseux est recueilli dans l’aiguille. La biopsie est réalisée en même temps que la ponction et en est complémentaire surtout si le liquide de ponction n’est pas représentatif.

Biopsie d’un os telle une vertèbre : effectuée si l’analyse de la moelle osseuse ne permet pas le diagnostic ou s’il existe une lésion de myélome à ce niveau.

Les droits du patient

1.Le droit à la prestation de services de qualité

2.Le droit au libre choix du praticien professionnel

3.Le droit à l'information sur l'état de santé

4.Le droit au consentement éclairé

5.Les droits relatifs au dossier du patient

6.Le droit à la protection de la vie privée

7.Le droit au soulagement de la douleur

8.Le droit d'introduire une plainte auprès de la fonction de médiation compétente

Ceci est retiré du journal d'info "Le Chainon"  journal trimestriel.

Ligue des usagers des services de santé, luss asb

ANÉMIE

manque de globules rouges ® érythrocytes dans la circulation sanguine. Les globules rouges ayant en charge l’oxygénation des tissus, leur déficit se traduit par la fatigue, la pâleur, l’essoufflement, des palpitations, ou quelquefois des vertiges

ANTICORPS

une protéine complexe utilisée par le système immunitaire pour détecter et neutraliser les agents pathogènes (par exemple bactérie ou virus) de manière spécifique. Les anticorps sont sécrétés par des cellules dérivées des lymphocytes B : les plasmocytes. Un anticorps contient des domaines constants (identiques pour tous les anticorps d’un même organisme) et des domaines variables (qui permettent la reconnaissance des corps étrangers) situés au bout des bras du Y

APLASIE

arrêt du fonctionnement ou du développement d’un organe. L’aplasie médullaire est l’arrêt des fonctions de la moelle osseuse. On observe alors une diminution sévère de tous les constituants sanguins. C’est un effet secondaire temporaire de certaines chimiothérapies.

CELLULE

la cellule (en latin cellula signifie petite chambre) est l’unité structurale fonctionnelle et reproductrice constituant tout ou partie d’un être vivant à l’exception des virus. Chaque cellule est une entité vivante qui, dans le cas d’organismes multicellulaires, fonctionne de manière autonome mais coordonnée avec les autres. Les cellules de même type sont réunies en tissus, eux-mêmes réunis en organes.

CHAÎNE LÉGÈRE

la chaîne protéique courte d’une immunoglobuline. Les chaînes légères provenant du myélome et qui se retrouvent dans les urines s’appellent protéines de Bence-Jones.

CHAÎNE LOURDE

une des longues chaînes qui, avec deux chaînes courtes, forment une immunoglobuline.

CRAB

C = Calcium élevé, R = Insuffisance Rénal, A = Anémia, B = Lésion osseuse

CYTAPHÉRÈSE

recueil de cellules souches hématopoïétiques par voie périphérique — par une veine — en prévision d’une autogreffe ou d’une allogreffe. Elle se pratique après stimulation de la moelle osseuse par un facteur de croissance. Les cellules souches qui passent dans le sang sont alors filtrées et retenues pour être conservées.

ÉLECTROPHORÈSE

technique d’analyse des protéines dans un champ électrique. Elle permet le dosage des protéines du myélome, donc la détection de l’immunoglobuline monoclonale. L’électrophorèse est utilisée dans le diagnostic du myélome et dans le suivi de ses traitements.

EPO OU ÉRYTHROPOÏÉTINE

hormone naturelle sécrétée par les reins. Elle est un facteur de croissance des globules rouges → érythrocytes. Elle peut aussi être synthétisée en laboratoire. Elle peut être prescrite lors d’une anémie ou suite à une greffe de cellules souches.

GLOBULE BLANC

cellule sanguine qui combat les infections. Les globules blancs se trouvent dans la lymphe et dans le sang.

GLOBULE ROUGE

cellule sanguine contenant de l’hémoglobine, ce qui lui donne sa couleur rouge. Les globules rouges servent à transporter l’oxygène. On parle aussi d’hématie.

HYPERCALCÉMIE

taux de calcium trop élevé dans le sang par exemple suite à une destruction osseuse accrue.

HYPERVISCOSITÉ

en raison d’un taux de protéines accru, le sang s’épaissit et devient visqueux, de sorte qu’il circule difficilement dans les petits vaisseaux.

IMMUNOGLOBULINE

synonyme d’anticorps, protéines possédant des propriétés d’anticorps.

LYMPHOCYTES

type de globules blancs qui concourent à la défense contre les maladies et les corps étrangers. Les lymphocytes se développent chez l’homme dans la moelle osseuse, la rate et les organes lymphatiques. Les lymphocytes font partie du système immunitaire spécifique.

LYMPHOCYTES B

variété de  → globules blancs qui ont pour rôle de fabriquer des immunoglobulines appelées anticorps. Ils sont responsables de l’immunité humorale.

MONOCLONAL

Qualifie une population de cellules qui descendent de la même cellule initiale, donc rigoureusement identiques et qui constituent un  clone ou une famille identique. Le caractère monoclonal des cellules cancéreuses implique des propriétés communes, par exemple la production d’une  proteïne spécifique (comme des immunoglobulines spécifique par des cellules du myélome).

OSTÉOBLASTE

cellules situées à la surface de l’os en croissance de forme cuboïde. Leurs contours irréguliers possèdent des prolongements leur permettant le contact avec d’autres ostéoblastes. Leur rôle est d’élaborer le tissu osseux immature (tissu ostéoïde) et de permettre sa calcification.

OSTÉOCLASTE

cellules d’origine hématopoïétique. Les ostéoclastes sont les cellules responsables de la résorption osseuse.

OSTEOLYSE

un processus ou un mécanisme de résorption osseuse.

PARAPROTÉINE

terme générique de l’immunoglobuline de forme monoclonale. Elle consiste en anticorps monoclonaux qui peuvent être présents à haute concentration dans le sang.

POLYNEUROPATHIE

la perte progressive de la sensibilité des pieds.

PLAQUETTE

thrombocyte, composant du sang qui arrête les saignements et permet la cicatrisation. La quantité de plaquettes peut diminuer pendant ou après un traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie. Une diminution importante de plaquettes nécessite parfois une transfusion.

PLASMOCYTE

type spécifique de globules blancs activés au contact d’un antigène, et issu d’un lymphocyte B. Un plasmocyte produit un anticorps spécifique contre l’agent pathogène étranger qui l’a induit. En cas de myélome, des plasmocytes anormaux se multiplient par clonage et produisent de grandes quantités d’anticorps monoclonaux non spécifiques et non effectifs. Ils peuvent aussi infiltrer certains tissus de l’organisme.

THROMBOPÉNIE

diminution du taux de plaquettes dans le sang. Une chimiothérapie peut entraîner une thrombopénie temporaire.

Traitements actuels

L’arrivée de plusieurs nouvelles classes de médicaments qui ont montré leur efficacité dans le myélome multiple nous donne l’opportunité de changer notre but de traitement dans le myélome multiple.

Les patients atteints de myélome multiple vivent plus longtemps et dans de meilleures conditions grâce à une meilleure tolérance de ces nouvelles classes de médicaments.

Parmi ces médicaments, les inhibiteurs de Protéasome et les immunomodulateurs ont une place importante dans le traitement des différents stades de myélome multiple.

La nouvelle génération des inhibiteurs de Protéasome comme le CARFILZOMIB et l’IXAZOMIB et des immunomodulateurs comme la LENALIDOMIDE et la POMALIDOMIDE ont pris part dans la lutte contre cette maladie.

D’autres nouvelles drogues avec de nouveaux mécanismes d’action sont déjà à notre disposition ou déjà utilisées dans des essais cliniques. Ces nouveaux médicaments sont le PANOBINOSTAT (inhibiteur de Histone Deacetylase), des anticorps monoclonaux, DARATUMUMAB et ELOTUZUMAB. Ces médicaments s’ajoutent à nos moyens pour lutter contre le myélome multiple.

L’objectif de cette partie est de vous donner un aperçu des médicaments de nouvelle génération disponibles et remboursés par la Sécurité sociale belge, et de leurs effets secondaires principaux. Il y a beaucoup de nouvelles molécules, mais nous ne parlerons pas de toutes les nouvelles molécules qui sont utilisées dans des essais cliniques et qui n’ont pas encore tout à fait confirmé leur efficacité.

Le but de cette partie n’est pas de remplacer la décision de votre hématologue dans le choix du médicament. Ce choix est fait en fonction du stade de la maladie, du nombre des médicaments déjà utilisés, de votre état général, de la toxicité et des effets secondaires déjà présents liés aux traitements antérieurs, des facilités d’administration.

THALIDOMIDE :

La THALIDOMIDE est un médicament utilisé à la fin des années 1950 comme somnifère et comme antiémétique. Ce médicament a été donné aux femmes enceintes et a provoqué des anomalies congénitales très sévères et mort de fœtus. La THALIDOMIDE a ensuite été retirée du marché.  Elle a été réutilisée fin des années 1990 dans le myélome multiple avec une très bonne efficacité chez des patients qui avaient déjà eu plusieurs lignes de chimiothérapie.

La THALIDOMIDE est le premier d’une classe thérapeutique appelée IMiDS, classée « agent immunomodulateur » et également agent anti-angiogénique. Elle permet de réguler la fonction des cellules immunitaires et bloque la prolifération des nouveaux vaisseaux nécessaires au développement des cellules tumorales.

Des études cliniques ont montré que la THALIDOMIDE est active sur le myélome en monothérapie ou en association avec d’autres médicaments ou une chimiothérapie.

Étant donné les effets tératogènes, ce médicament est sous une surveillance particulière : le programme de gestion des risques qui est un plan obligatoire de minimisation des risques en Belgique.

La THALIDOMIDE s’administre par voie orale, à prendre le soir.

Effets secondaires :

• Leucopénie : diminution des globules blancs.
• Thrombocytopénie : diminution des plaquettes sanguines.
• Neuropathie périphérique : picotements ou engourdissement dans les membres (bras, mains, jambes et pieds).
• Vertiges.
• Somnolence.
• Constipation.
• Autre complication possible : la thrombose veineuse profonde.

LENALIDOMIDE (REVLIMID ^®) :

La LENALIDOMIDE est un médicament récent analogue à la THALIDOMIDE, de la classe des IMiDs. Le REVLIMID^® est un agent immunomodulateur et également un inhibiteur du facteur de croissance endothélial vasculaire. Ce médicament peut modifier ou réguler le fonctionnement du système immunitaire et est capable d’inhiber le développement des vaisseaux sanguins qui nourrissent les cellules cancéreuses.

La toxicité de ce médicament est moindre sur le plan neurologique par rapport à la THALIDOMIDE.

La LENALIDOMIDE est facile à prendre, 1 comprimé par jour, et ne provoque pas de troubles digestifs ni de constipation comme la THALIDOMIDE. Il n’y a pas d’alopécie, mais elle peut entraîner des réactions cutanées et présente un risque de thrombose et d’embolie pulmonaire, surtout en association avec la DEXAMETHASONE (un traitement préventif des accidents thrombo-emboliques est nécessaire pendant toute la durée de la prise de LENALIDOMIDE). Il y a également une toxicité hématologique (neutropénie et thrombopénie). Une surveillance régulière par analyse de sang est nécessaire avant chaque nouvelle cure.

De nombreuses études ont montré l’efficacité de ce médicament seul (monothérapie) ou en association avec d’autres médicaments dans le traitement du myélome.

Nous savons depuis longtemps que la THALIDOMIDE peut causer des problèmes de santé importants chez l’enfant si ce médicament est pris pendant la grossesse. Le même effet a été constaté par la LENALIDOMIDE chez les animaux de laboratoire.

Le REVLIMID^® comme la THALIDOMIDE est sous une surveillance particulière : le programme de gestion des risques qui est un plan obligatoire de minimisation des risques en Belgique.

La LENALIDOMIDE est administrée par voie orale pendant 21 jours consécutifs suivis d'une fenêtre thérapeutique d'une semaine correspondant à un cycle complet de 4 semaines, soit 28 jours.

Effets secondaires :

• Leucopénie : diminution des globules blancs.
• Thrombocytopénie : diminution des plaquettes sanguines.
• Autre complication possible : thrombose veineuse profonde.

Conditions de remboursement :

La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée, en association avec la DEXAMETHASONE, pour le traitement d’un patient atteint de myélome multiple chez qui au moins un traitement antérieur a échoué. Le traitement antérieur doit avoir comporté au moins une greffe de cellules souches, ou le patient doit être inéligible pour une telle greffe de cellules souches. Tous les traitements qui ont été administrés avant une greffe de cellules souches sont considérés comme un seul schéma de traitement, y compris la greffe de cellules souches.

POMALIDOMIDE (IMNOVID^®) :

La POMALIDOMIDE appartient à une classe thérapeutique appelée IMiDS, classée « agent immunomodulateur ». La POMALIDOMIDE permet de réguler la fonction des cellules immunitaires.

Des études cliniques ont montré que la POMALIDOMIDE est active sur le myélome en monothérapie ou en association avec d’autres médicaments.

La tolérance à la POMALIDOMIDE est nettement supérieure à celle de la THALIDOMIDE et les effets secondaires nettement inférieurs.

Étant donné que ce médicament appartient à la même classe que la THALIDOMIDE, avec les mêmes effets tératogènes, la POMALIDOMIDE est sous une surveillance particulière : le programme de gestion des risques qui est un plan obligatoire de minimisation des risques en Belgique.

La POMALIDOMIDE est administrée par voie orale pendant 21 jours consécutifs suivis d'une fenêtre thérapeutique d'une semaine correspondant à un cycle complet de 4 semaines, soit 28 jours.

Effets secondaires :

• Leucopénie : diminution des globules blancs.
• Thrombocytopénie : diminution des plaquettes sanguines.
• Autre complication possible : thrombose veineuse profonde.

BORTESOMIB (VELCADE^®) :

Le BORTESOMIB est la première molécule d’une nouvelle classe de médicaments anticancéreux appelés inhibiteurs du Protéasome.

Le VELCADE joue un rôle important dans la dégradation des protéines qui contrôlent la croissance des cellules. En inhibant le Protéasome, le VELCADE perturbe les processus liés à la croissance et à la survie. Le VELCADE peut favoriser la mort cellulaire programmée des cellules cancéreuses, ou apoptose des cellules du myélome.

Le BORTEZOMID est administré en injections intraveineuses ou sous-cutanées 2 fois par semaine, 2 semaines sur trois. Il est utilisé dans plusieurs schémas différents, en monothérapie ou en association avec d’autres médicaments actifs dans le myélome multiple.

Il est utilisé en association avec la DEXAMETHASONE chez les patients en rechute de myélome ou en première ligne chez les patients qui ne peuvent pas bénéficier d’une autogreffe de cellules souches périphériques, en association avec le MELPHALAN et la PREDNISONE (schéma VMP).

Il peut également être utilisé en association avec laTHALIDOMIDE et la DEXAMETHASONE (schéma VTD) chez des patients qui peuvent bénéficier d’une autogreffe de cellules souches.

Effets secondaires :

Les injections sous-cutanées peuvent provoquer une réaction locale, mais aussi une neuropathie qui est souvent réversible si ce médicament n’est pas utilisé longtemps. Il peut également causer une fatigue, une diminution des plaquettes dans le sang (thrombopénie) et des troubles digestifs comme la diarrhée ou au contraire une constipation.

Conditions de remboursement :

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée chez des patients atteints de myélome multiple, qui présentent une progression de la maladie, et qui ont reçu au moins un schéma de traitement antérieur ayant comporté au moins une greffe de cellules souches sauf s’ils sont inéligibles pour une telle greffe de cellules souches. Tous les traitements qui ont été administrés avant une greffe de cellules souches sont considérés comme un seul schéma de traitement, en ce, y compris la greffe de cellules souches.

b) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée en combinaison avec MELPHALAN et PREDNISONE, comme traitement de première ligne chez des patients avec un myélome multiple qui n’entrent pas en ligne de compte pour une chimiothérapie à haute dose avec une transplantation de cellules souches.

c) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée en association avec la DEXAMETHASONE, ou avec la DEXAMETHASONE et la THALIDOMIDE, en tant que traitement d’induction chez des patients avec un myélome multiple non traité précédemment qui entrent en considération pour une chimiothérapie à haute dose avec une transplantation de cellules souches hématopoïétiques.

CARFILZOMIB (KYPROLIS^®):

Le CARFILZOMIB est un inhibiteur de Protéasome de seconde génération. Ces médicaments bloquent le Protéasome, dont le rôle est de dégrader les protéines quand elles ne sont plus nécessaires, ce qui ralentit la croissance du cancer.

Le CARFILZOMIB est le premier inhibiteur de Protéasome irréversible et hautement sélectif pour le myélome multiple. Cette inhibition très ciblée permet de ne pas bloquer inutilement d’autres enzymes non ciblés.

L’efficacité du CARFILZOMIB a été démontrée dans un essai clinique chez les patients atteints de myélome multiple en rechute.

Ce médicament peut être associé à la DEXAMETHASONE (Krd) ou en association avec la LÉNALIDOMIDE (REVLIMID^®) (KRD).

Le CARFILZOMIB s’administre en perfusions intraveineuses deux fois par semaine selon un schéma mensuel.

Effets secondaires :

C’est un médicament très souvent bien toléré et les effets indésirables semblent acceptables et gérables. Certains des effets secondaires les plus communs sont l’anémie, la fatigue, la diarrhée, la thrombocytopénie (diminution des plaquettes).

Conditions de remboursement :

La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée en combinaison avec LÉNALIDOMIDE et DEXAMETHASONE chez des patients adultes atteints de myélome multiple, présentant une progression de la maladie, et qui ont reçu au moins un schéma de traitement antérieur ayant comporté au moins une greffe de cellules souches sauf s’ils sont inéligibles pour une telle greffe de cellules souches. Tous les traitements qui ont été administrés avant une greffe de cellules souches sont considérés comme un seul traitement, en ce, y compris la greffe de cellules souches.

DARATUMUMAB (DARZALEX^®):

Le DARATUMUMAB est un médicament anticancéreux utilisé seul pour le traitement des adultes atteints de myélome multiple.

Le principe actif de DARZALEX^®, le DARATUMUMAB, est le premier anticorps monoclonal humain (un type de protéine) qui a été conçu pour reconnaître et se fixer sur la protéine membranaire (CD38) des cellules cancéreuses, qui se trouve en grandes quantités sur les cellules de myélome multiple. En se fixant sur la protéine CD38 présente sur les cellules de myélome multiple, le DARATUMUMAB active le système immunitaire afin de détruire les cellules cancéreuses.

Le DARATUMUMAB est disponible sous la forme d’un concentré permettant de préparer une solution pour perfusion intraveineuse. DARZALEX^® est donné 1 fois par semaine au cours des premières semaines de traitement. Ensuite, il est administré une fois toutes les 4 semaines jusqu’à une nouvelle progression de la maladie.

Effets secondaires :

• Infections des voies respiratoires.
• Anémie.
• Leucopénie (diminution des globules blancs).
• Thrombopénie (diminution des plaquettes).
• Nausées.
• Diarrhée. 
• Neuropathie (problème de nerfs).
• Gonflement des mains ou des pieds.
• Fièvre.
• Sensation de fatigue.
• Spasmes musculaires, maux de dos.
• Symptômes du rhume comme la congestion nasale, les éternuements, la toux, des maux de gorge.

Plan obligatoire de minimisation des risques :

Risque d’interférence avec les examens immunohématologiques.

Carte d’information au patient.

Conditions de remboursement :

La spécialité fait l’objet d’un remboursement en monothérapie pour le traitement de myélome multiple en rechute et réfractaire chez les patients adultes ayant déjà reçu au moins deux lignes de traitements antérieurs comportant un inhibiteur du Protéosome et un immunomodulateur, et dont la maladie a progressé après le dernier traitement.

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